生育保险政策待遇享受及流程

一、城乡居民参保人员生育住院

1、定额补助为1000元。

2、有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，不再享受定额补助。

3、分娩合并症或并发症的认定。是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

4、如在非参保县区医疗机构生育，生产结算材料带回参保地乡镇卫生院医保办报销，定额补助1000元。

二、职工生育住院

1. 医疗机构

单独的定点医疗机构，签订生育协议的医疗机构（分免费生育和非免费生育）

2.分娩住院直接结算：

①待遇政策：

免费生育的医疗机构分娩不需要自付，除超标准服务费外。

非免费生育的医疗机构仅自付非医保费用。

②计算公式：

免费生育的医疗机构：可报销费用=总费用-超标准服务费（增值服务）

非免费生育的医疗机构：可报销费用=总费用-全自费-超标准费用

3.分娩住院手工报销（由县医保中心办理）

①基金定额支付标准：

②说明：

（1）在外地医疗机构分娩住院的不分医疗机构级别，按照一级医疗机构标准进行支付；

（2）分娩住院费用不包含乙类费用；

（3）生育住院不进大病；

（4）灵活就业人员分娩住院，基金定额支付顺产600元，剖宫产1000元，医保中心结算。

（5）女职工在非定点医疗机构生产按照平产1600元，剖宫产3200元定额结算；

4.计划生育手术费（由医保中心手工结算）

①定额标准：

②说明：

不分医疗机构等级，目前只能通过手工报销；

5.生育津贴（女职工）

①生育津贴标准：

②说明：

(1)1个月生育津贴=按个人生育当月往前推12个月的缴费基数的月平均值;

(2)生育津贴在生育结束五个月后，携带相关材料在医保中心报销。

6.男职工配偶

(1) 仅对分娩住院费用进行补助；

(2) 未就业配偶已参加居民基本医疗保险，且已从居民基本医疗保险中享受生育医疗待遇或生育补贴的，本着不重复支付的原则，补差额，也就是看居民医保报销和男职工报销哪个高，走哪个；

(3) 按手工报销定额标按照平产800元，剖宫产1600元定额结算。

7. 生育并发症：

①政策待遇：

(1) 最高结算（不含个人自付部分）限额2000元（基本医保支出费用）基金支付比例定点医疗机构90%（非定点医疗机构80%）

②计算公式：

(1) 可报销费用=总费用-全自费-不进二次的费用；

(2) 个人负担金额=可报销费用×（1-报销比例）+全自费+不进二次的费用；

③说明：

(1) 生育并发症不进大病；

(2) 非定点医疗机构80%，非定点医疗机构80%，指的所有非定点医疗机构生育并发症住院；