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2026年医疗保障政策调整明细

城镇职工和城乡居民医保基金支付范围

 根据《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于进一步规范城乡居民大病保险管理服务工作的通知》（皖医保发〔2026〕9号）及《国家医保局财政部国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）文件规定，自2026年7月1日起，对城镇职工和城乡居民医保基金支付范围作出如下调整：

一、规范统一医保基金支付范围

全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，大病保险支付范围参照基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用、超支付标准自付费用、跨省异地就医降比例部分等不纳入大病保险支付范围。

二、调整部分医保药品和项目个人先行自付比例

国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例由现行的10%-30%调整至10%-20%。

三、健全罕见病用药保障制度

对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付（见下表）：

四、职工生育保险待遇

1、顺产支付限额标准4000元，剖宫产支付限额标准6000元，低于限额内的政策范围内合规医疗费用，据实结算；超过限额的政策范围内合规医疗费用，按限额标准报销。

2、全省统一制定产前检查基础服务包，参保女职工发生的基础服务包内费用，不设起付线、100%报销、支付限额1000元，超过支付限额标准的政策范围内门诊产前检查费用纳入职工普通门诊统筹保障范围。

城乡居民医保待遇政策

    《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于进一步规范城乡居民大病保险管理服务工作的通知》（皖医保发〔2026〕9号）文件规定，自2026年7月1日起，对城乡居民医保待遇作出如下调整：

一、基本医疗保险待遇政策

一个保险年度内，参保城乡居民在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。取消住院保底报销政策。

（一）门诊待遇

1.普通门诊：参保城乡居民在全市范围内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

2.慢特病门诊：参保城乡居民在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。按以下规定报销（见下表）：

（二）住院待遇

1.普通住院：

①参保城乡居民在市域内医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

②参保城乡居民在市域外医保定点医疗机构普通住院发生的政策范围内医药费用，按以下规定报销（见下表）：

2.分娩住院：参保城乡居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，按定额补助标准据实予以补差。

3.意外伤害住院：参保城乡居民明确为无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；其他情形除应由第三方承担的医药费用外，由医保基金依法依规予以支付。

二、大病保险待遇政策

一个保险年度内，参保城乡居民个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销（见下表）：

以规范转诊至省外三级医疗机构住院为例：

①合规费用=总费用-乙类自付-丙类费用-超限价

②跨省异地就医降比例部分=（合规费用-统筹起付线）×15%

③大病报销金额=（合规费用-大病起付线-统筹已报销-跨省异地就医降比例部分-统筹起付线）×报销比例

大病保险其他事项：1、若基本医保年度报销限额已用完，则以后的目录内合规费用整体进入大病保险。

2、对于超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用，逐步调整规范大病保险支付政策。2026—2029年，按照固定报销比例对超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用进行报销，报销比例每年分别为50%、40%、30%、20%。2030年起不再纳入大病保险支付范围。

3、在累计大病保险起付线时，超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用优先计入。

4、严厉打击欺诈骗保：对涉及欺诈骗保的城乡居民医保参保人员，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定进行处罚外，根据骗取金额提高其大病保险起付标准。每次查处金额低于3000元的，按照3000元的标准提高其起付标准；高于3000元的，按照查处金额提高其起付标准。每次起付标准提高的金额进行累加，直至发生大病保险报销后清零。

三、医疗救助政策

1、基本医保、大病保险起付线按规定纳入医疗救助支付范围。

2、乙类先行自付费用、跨省异地就医降比例部分纳入医疗救助支付范围。

3、超支付标准自付费用不纳入医疗救助支付范围。

4、对于超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用不纳入医疗救助支付范围。

5、经基本医保、大病保险报销后的门诊慢特病自付费用，纳入医疗救助支付范围。

四、城乡居民参保激励约束政策

1.参保激励政策：自2025年度起，对连续参加城乡居民医保人员和基金零报销人员实行待遇激励政策：（1）连续参保激励。对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。（2）基金零报销激励。对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过6万元。

2.参保约束政策：自2025年度起，对未连续参加城乡居民医保人员和断保人员实行待遇约束政策：除特殊群体外，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。

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