参加医保人员就医服务十问十答

一、为什么要建立医疗保障制度？

答：医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，是国家建立的一项旨在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度，通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，有效减轻参保人员医疗费用负担，确保每一个公民在疾病与健康挑战面前，都能获得必要的医疗保障，解决因病致贫、因病返贫问题，维护社会和谐稳定。

二、如何参加基本医疗保险？

答：1.城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按月缴纳，其中个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。

2.城乡居民基本医疗保险实行“个人缴费+政府补助”相结合的方式，按自然年参保缴费、享受待遇。城乡居民可以通过“安徽医保公共服务”、“安徽税务社保缴费”等微信、支付宝小程序，“皖事通”APP等多渠道缴费。

3.参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险人员，符合大病保险和医疗救助条件的，按规定享受大病保险和医疗救助待遇。

三、城镇职工医保享受哪些保障待遇？

答：1.基本医保住院报销一览表：

2.大病保险报销一览表:

3.门诊慢特病报销待遇：

目前，我市执行全省统一的74组门诊慢特病病种目录，城镇职工参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，根据不同病种设置不同的起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理。一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付，起付标准为200-500元不等，支付比例为85%-95%不等，年度限额为2500元至基本医保封顶线不等。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

四、城乡居民医保享受哪些保障待遇？

答：1.普通门诊报销一览表：

2.基本医保住院报销一览表:

3.大病保险报销一览表：

4.门诊慢特病报销待遇：

城乡居民门诊慢特病待遇参照城镇职工管理，其中支付限额为基本医疗封顶线的病种，居民医保支付比例参照同级医院普通住院，其余病种支付比例为60%-85%不等。

五、为什么要建立分级诊疗制度？

答：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。参保人员就医住院应遵循“逐级转诊、就近就医”的原则。通过在医疗机构之间建立分工协作机制，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动要求，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，促进医疗资源合理配置和使用。一方面，对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高；另一方面，对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，避免患者盲目就诊，减轻个人负担。

六、参保人员如何申请门诊慢特病资格？

答：参保人员在参保地经办机构（或经办机构指定的协议定点医疗机构）或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病，按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请材料。经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇

七、什么是医保药品“双通道”?

答:“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店相互协作,从定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足国家医保谈判药品供应保障临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

1、为什么要建立“双通道”机制?

笞:药品在临床治疗上的需求程度，通常治疗领域广泛、临床需求迫切的药品配备率高；药品类别(适应症)会影响其在不同类疗机构的配备情况,大型综合医院、专科院、基层医疗机构各自配备的药品种类会有较大差别；同类药品的竞争,相同治疗领域、相同作用机理的药品进院时存在竞争关系会影响其配备情况；药品的上市时间,刚获批上市的药品需要经历市场推广临床数据积累、临床专家认可的一个过程,客观上影响了其在医疗机构配备的时间。

2、纳入“双通道”管理的药品支付政策有哪些?

答:住院患者:在“双通道”医疗机构和双通道”药店的药品费用施行统一的支付政策，并分别支付,但两者只计算一次起付线为确保临床用药安全，患者在院期间所需外购药品原则上由“双通道”药店免费送达“双通道”疗机构交责任医师临床应用。门诊慢性(特殊)病患者:所需外购“双通道”管理药品，必须由“双通道“医疗机构的责任医师开具处方,到“双通道”药店购药可直接结算，执行现行的门诊慢性(特殊)病待遇政策，不能直接结算的,可凭相关票据回参保地交医保经办机构手工结算。

3、“双通道”药品如何备案?

答:按照全省基本医疗保险“双通道”药品外购备案表统一样式,结合我市实际进一步简化了备案流程,患者就诊时,师通过院系统查询患者所需药品院内是否配备,需通过“双通道”药店外购的,协助患者(或代理人)填写备案表(一式三份)，医师按照院内药品管理规定,即时完成相关备案手续后，1份医院留存、1份患者(或代理人)留存、1份购药时由患者交于“双通道定点零售药店。 

八、低收入人口医保定点管理

1、总体要求

推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现低收入人口“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重病再转诊、康复回基层”的目标。

2、低收入人口范围

参加六安市基本医疗保险的低收入人口，包括最低生活保障

对象、特困人员、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员、刚性支出困难家庭中的患病成员。

九、低收入人口的分类救治

患有慢特病的低收入人口，稳定期原则上实行居家疗养，由村医或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生提供巡诊服务；急性期经住院治疗达到出院标准的，转回所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行康复治疗，县级医院负责提供后续治疗药品和相关指导服务。重性精神病、肿瘤放化疗、终末期肾脏病等需要维持治疗的疾病，由县域内具备能力的定点医疗机构实施治疗。白血病和血友病等罕见病患者，优先选择市内具备能力的定点医疗机构进行诊治，确需转市外医疗机构的，须办理转诊手续。对达到出院标准不愿出院或不服从分级诊疗管理的，由收治医疗机构通报户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处），乡镇人民政府（街道办事处）应在 3日内劝离出院。

十、低收入人口转诊医保政策

严格执行省、市有关异地就医医保待遇政策，实行“白名单”制度，属于县级“白名单”病种，通过智能转诊系统按规定转诊市级，不降低比例，能享受医疗救助。不在县级“白名单”病种或未经医共体牵头医院智能转诊系统，在分类别执行基本医保报销比例下降政策的同时，同比例下降大病保险各段报销待遇。未按规定转诊异地就医发生的医疗费用，原则上不予救助。

在此，我们倡导广大参保群众，树立科学的就医理念，既要时刻对自身健康保持关注，做到早发现、早诊疗、早康复，也要理性选择转外就诊，从而更好地享受医保政策。如果遇到任何医保方面的问题，您可以向我院医保经办机构咨询。

 咨询电话：

舒城县人民医院医保办：0564-8688127、8688165